Al signor Sindaco del
Comune di LIBRIZZI
Oggetto: Richiesta bonus socio-sanitario ai sensi dell’art. 10 della legge regionale N. 10 del 31/07/2003.
Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445.
Il sottoscritto ________________________________________ nato a _______________________
il _________________________ e residente in via/piazza ___________________________ n. ___
comune di ___________________________c.a.p. ________ prov. _____, telefono _______________
DICHIARA
- Che nel proprio nucleo familiare come appresso riportato è presente e convivente per vincolo di parentela _____________________________________________, anziano/disabile grave in condizioni di totale/parziale non autosufficiente cui vengono assicurate prestazioni di cura, assistenza ed aiuto personale in relazione alle condizioni vissute di non autonomia, anche di natura sanitaria, con impegno ed oneri a totale carico della famiglia.
- Che il proprio nucleo familiare nella totalità dei suoi componenti ai
sensi delle disposizioni riportate dal decreto legislativo n. 109/98 e
regolamenti attuativi, con particolare riferimento ai componenti la famiglia
anagrafica ed ai soggetti a carico IRPEF come disposto dall’art. 1, D.P.C.M. 4
aprile 2001, N.
Con impegno a garantire, in alternativa al ricovero presso strutture residenziali, la continuità dell’assistenza all’interno della famiglia anche in attuazione del programma personalizzato definito dall’A.C. e dal servizio sanitario (U.V.G./U.V.D.) nel rispetto delle direttive fissate dal D.P.R.S. n. ____ del ___________.
CHIEDE
La concessione del buono socio-sanitario nella forma di:
Buono sociale: a sostegno del reddito familiare con impiego della rete familiare e/o di solidarietà, anche con acquisto di prestazioni a supporto dell’impegno familiare da soggetti con rapporti consolidati di fiducia;
OVVERO
Buono di servizio: per l’acquisto di prestazioni professionali presso organismi non profit accreditati presso il distretto Socio-Sanitario e/o presso strutture dell’azienda unità sanitaria locale.
Si attesta che il familiare non autosufficiente fruisce/non fruisce di indennità di accompagnamento od assegno equivalente (legge n. 18/80).
Si comunica che il Dott. ____________________________________ del servizio di medicina generale dell’Azienda unità sanitaria locale n. _________ è incaricato delle prestazioni di cura e di assistenza.
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE
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Cognome e nome |
Rapporto familiare |
Data di nascita |
Luogo di nascita |
SI NO |
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1. |
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2. |
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3. |
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4. |
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5. |
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6. |
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7. |
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8. |
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9. |
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Allega alla presente istanza:
- Certificazione sanitaria sulla condizione di non autosufficienza del familiare assistito;
- Indicatore situazione economica equivalente (I.S.E.E) ai sensi del decreto legislativo N. 109/98 e successive modifiche ed integrazioni, rilasciato da organismo abilitato (CAF – INPS – comuni etc.)
- Fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità.
Il sottoscritto dichiara che nessun altro componente il proprio nucleo familiare ha inoltrato istanza per la concessione del bonus e di essere consapevole della decadenza del beneficio per dichiarazioni rese non veritiere punibili ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Data _________________
Firma
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