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 Al Sindaco del Comune di  LIBRIZZI

richiesta di adesione al gruppo comunale di protezione civile

Il/la Sottoscritto/a ______________________________________________________________________

Compilando e sottoscrivendo la scheda informativa sottostante, consapevole che chiunque rilascia dichiarazione mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000,

CHIEDE

di aderire come volontario al Gruppo Comunale di Protezione Civile di questo Comune e di prestare servizio in   adempimento alle mansioni previste dal Regolamento approvato dal Consiglio Comunale.

SCHEDA INFORMATIVA

 

dati da comunicare

Indicazioni o note

campo da compilare

ANAGRAFE

Cognome

 

 

Nome

 

 

Indirizzo

 

 

CAP

 

 

Comune

 

 

Provincia

solo la sigla

 

Data nascita

es. 01/01/1970

 

Luogo nascita

 

 

Provincia nascita

solo la sigla

 

Cod. Fisc.

 

 

e-mail

 

 

tel abit.

 

 

cell

 

 

fax

 

 

telH24

 

 

altriTel

Lavoro - altro

 

DATI PROTEZIONE CIVILE

associazione appartenenza

non compilare

 

Carica Sociale

 

 

Socio dal (anno)

anno

 

DISPONIBILE A ESSERE OPERATIVO

SI/NO

 

CORSO BASE

anno

 

PATENTE DI GUIDA

 

 

LINGUA CONOSCIUTA 

 (1 = scolastico, 2 = profession.)

 

Altra Lingua

 (1 = scolastico, 2 = profession.)

 

Titolo Studio

 

 

Settore

specializzazioni Reg. Sicilia

 

Specializzazione

specializzazioni Reg. Sicilia

 

Ambito Operatività

Comune – provincia -italia 

 

Tempi Reperibilità

 

 

Iscritto Ruolini Prefettizi

SI/NO (in passato per volontari di P.C.)

 

METODO AUGUSTUS

1 Medici

 

 

2 Altro Personale Sanitario

 

 

3 Conducenti

 

 

4 Operatori Tecnici

 

 

5 Operatori Sociali

 

 

6 Specialisti

 

 

7 Tecnici Professionali

 

 

PER PRECETTAZIONE

tipologia

dipendente - autonomo - pensionato - altro

 

Ente o Azienda

 

 

A=Pubblica, B=Privata

 

 

Datore di lavoro Cognome Nome

 

 

Tipo Lavoro Svolto

 

 

Indirizzo

 

 

Comune

 

 

CAP

 

 

Provincia

solo la sigla

 

tel.

 

 

fax

 

 

email

 

 
 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46, D.P.R. 445/00 )
DICHIARA

q     Di essere cittadino/a italiano/a;

q     Di avere il godimento dei diritti civili e politici;

q     Di non aver riportato condanne penali, non aver procedimenti penali in corso e di non essere destinatario di misure di sicurezza o prevenzione;

q     Di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle attività di protezione civile interne e/o esterne ;

q     Che le note valutative sono rispondenti al vero.

DICHIARAZIONE DISPONIBILITA’ DI SERVIZIO
DICHIARA

q     di essere disponibile a svolgere compiti operativi nell’ambito di interventi di Protezione Civile.

q     di non essere disponibile a svolgere compiti operativi nell’ambito di interventi di Protezione Civile.

q     di essere disponibile alla partecipazione a corsi di qualificazione.

q     di rispettare e attenersi scrupolosamente ai regolamenti comunali in materia ed alle disposizioni impartite.

x    di fornire la propria operatività esclusivamente per il Gruppo Comunale di Protezione Civile di questo Comune.

DICHIARAZIONE DI GRATUITÁ DEL SERVIZIO
 “legge quadro sul volontariato” n° 266 del 11 agosto 1991 (G.U. 22.08.1991 n° 196)
DICHIARA

x    Di non percepire in nessuna forma, (economica o prestazioni e servizi) alcuna ricompensa, per i servizi assicurati al Gruppo Comunale di Protezione Civile di questo Comune.

ALLEGA

q     n° 2 fotografie formato tessera.

q     Fotocopia tesserini vaccinazioni.

q     Dichiarazione medica dello stato di salute e delle patologie personali.

q     Copie di attestati e specializzazioni personali in campi inerenti alla protezione civile.

 

Informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675/1996

i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo

 

 

In fede  Il Richiedente

Il Sindaco, per accettazione