(istanza in bollo)

Al Sig. Sindaco

del Comune di

Librizzi (Me)

Oggetto: richiesta concessione terreno/locul__ cimiterial__

__l__ sottoscritt___ ________________________________________ nat __ a ______________

___________________________ (______) il _____________________________ e residente in _____________________________________ via _____________________________________

n. _____ recapito telefonico _________________________ , C.F.: ________________________

chiede

alla S.S. Ill.ma la concessione di:

mq _____ di terreno cimiteriale oppure

la concessione di n. ________ loculi tipo^(*) __________________________

voltura o rinnovo del contratto del _____________________ intestato a ____________________

nella zona cimitero^(**) _____________________ da servire per la realizzazione di n. ________ sarcofagi per i __ defunt__ ____________________________________________________ decedut__ in data __________________________

Al fine di cui sopra __l__ scrivente si impegna ad osservare le norme e il regolamento cimiteriale vigente nel Comune di Librizzi e si impegna a presentare l'eventuale altra documentazione che dovesse essere richiesta in fase istruttoria.

Allega alla presente:

n. 2 marche da bollo da € 14,62
planimetria dei luoghi con relazione tecnica
attestazione di versamento di € ^(***)_____________________

___________________ , ____________________________

(luogo e data)

(firma) ____________________________________

NOTE:

(*): colombaio, posizione frontale, posto a terra (contattare l'ufficio servizi cimiteriali per la disponibilità)

(**): cimitero vecchio, zona ampliamento cimitero (contattare l'ufficio per le necessarie verifiche)

(***):€ 147,90 per il colombaio; € 307,30 per il loculo a posizione frontale; € 87,02 per il posto a terra (tariffe soggette a modifiche: contattare l'ufficio per le conferme).