ALL’UFFICIALE ELETTORALE
DEL COMUNE DI
98064 LIBRIZZI
OGGETTO: Richiesta di iscrizione nell’elenco delle persone
idonee all’Ufficio di scrutatore.
Io sottoscritto/a ....................................................................... nato/a a ................................................, il .................................... residente in Via .................................................................................
n. .............. iscritto/a nelle liste elettorali del Comune in
indirizzo, in relazione al disposto dell’art. 11 della legge regionale 20
agosto 1960, n. 3, come sostituito dall’art. 6 della legge regionale 12 agosto
1989, n. 18
CHIEDO
di essere iscritto/a nell’elenco delle persone idonee all’ufficio di scrutatore per le elezioni che avranno luogo il giorno 15/16 giugno 2008
DICHIARO
a) di essere elettore del Comune in indirizzo;
b) di essere in possesso del seguente titolo di studio .......................................................
....................... conseguito nell’anno scolastico .............../...............;
c) di non essere candidato/a alle elezioni e di non essere ascendente,
discendente, parente o affine al secondo grado o coniuge di un candidato.
d) La firma qui apposta vale come consenso a norma dell’art. 22, comma
1,della legge 31 dicembre 1998, n. 675 ai soli fini sopra indicati.
Lě ...............................................
IL/LA RICHIEDENTE
..............................................................
allegare fotocopia di un documento di identitŕ in corso di validitŕ oppure procedere all'autentica della firma
Comune di Librizzi (ME)
AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA
A norma dell’art. 21, comma 1, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal richiedente, da me identificato con il documento ..............................................................................................................................
.............................................. addě .............................................
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Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
RISERVATO ALL’UFFICIO |
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IL/LA richiedente č iscritt............. in queste liste elettorali generali: Ź MASCHILI Ź FEMMINILI al N. ............... della SEZ. ELETT. N. ............... IL FUNZIONARIO |
ISCRITT............. AL N. ......... DELL’ELENCO |