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AL RESPONSABILE DELLA P.O. AFFARI GENERALI

 DEL COMUNE DI LIBRIZZI

…..l….. sottoscritt…………………………………………………………………………………

nat…. a ……………………………………. il…………………………….e residente in Librizzi,

Via/ C.da ………………………………………………………………………… N. ……………

Trovandosi nelle condizioni previste dall’art. 16 comma 2° della L.R. N.87/81 integrata dall’art. 5

della L.R. N. 87/81 integrata dall’art. 5 della L.R. 14/86

C H I E D E

Alla S.S. Ill.ma di beneficiare delle agevolazioni previste dalle sopra citate Leggi e cioè il rilascio gratuito da parte dell’ A.S.T. di apposita tessera di libera circolazione su tutti i servizi extraurbani.

Il sottoscritto  dichiara  che il proprio nucleo familiare  è  composto come segue:

1.     ________________________________ nato a _______________ il _______________

2.     ________________________________nato  a _______________ il ______________

3.      ________________________________nato  a _______________ il ______________

4.      _______________________________ nato   a _______________ il _______________

Il richiedente dichiara, inoltre, di essere consapevole che codesta Amministrazione, ai sensi  dell’art. 71 e seguenti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ha facoltà di “ effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47”.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, N. 445, il sottoscritto dichiara di essere consapevole della decadenza dei benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci saranno punite ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia”.

Il Richiedente autorizza, altresì, il Comune di Librizzi ad utilizzare i dati contenuti nel presente richiesta per le finalità previste dalla legge, nonché per elaborazioni  statistiche da svolgere in forma anonima e per  eventuale  pubblicazione degli esiti, il tutto nel rispetto dei limiti posti dalla L. 675/96.

Lo scrivente allega alla presente:

1.      Fotocopia dell’Attestazione dell’Indicatore della Situazione Economica (I.S.E.) relativa ai redditi conseguiti nell’anno 2007;

2.      Fotocopia del proprio  documento di  riconoscimento in corso di validità.

Data  _______________________

                                                                                                                  Firma del richiedente

                                                                                               ______________________________