Al Sig. Sindaco

del Comune di

Librizzi (Me)

Oggetto: Segnalazione guasto luce perpetua

__ l __ sottoscritt__ __________________________________ nat__ a ________________________ il ____________ e residente a _____________________________ in Via ______________________ n. ____.

SEGNALA

che la luce perpetua posta sulla tomba/loculo del defunto _______________________________ sito nel reparto __________ lato __________ non funziona.

Librizzi __________

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(firma)

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Il Responsabile del servizio cimiteriale comunica che in data ____________ è stata notificata

all’elettricista comunale la segnalazione di cui sopra.

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(firma)

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Il sottoscritto Elettricista Comunale ha ripristinato la lampada in data ____________.

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(firma)