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                                                                                               Ill.Mo Signor Sindaco

                                                                                                              del Comune di Librizzi

OGGETTO: RICHIESTA ALLACCIO ALLA RETE IDRICA .-

 _L_ sottoscritt___    ____________________  nat__ a________________il___________

 e residente in  _________________in Via  ____________________ Codice fiscale n. _____________________               

C H I E D E

Alla S.V. Ill.ma il diritto di allaccio alla rete idrica e la concessione di acqua per uso ____________

Per il fabbricato  sito in   ________________________ in Via ________________________  

D I C H I A R A

Sotto la sua personale responsabilità di rispettare tutte le norme e il regolamento in materia idrica vigente in questo Comune.

Si allega alla presente:

1)      Planimetria ;

2)      Relazione tecnica;

3)      N. 2 marche da bollo da €.14,62;

4)      Attestazione dell’avvenuto versamento di €.          (bollettino n.          del              )

Librizzi, lì     

                                                                                                              Con osservanza

                                                                                                  ____________________________